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CA 02364850 2001-12-20
Demande de Brevet pour le dynamomètre : version 1
1.Background
La cause la plus commune de l'incontinence urinaire d'effort est
l'appauvrissement du
support de l' urètre proximal et du support du col vésical. Les observations
anatomiques
récentes (Delancey 1989, 1992) ; (Schussler, 1994) confirment le rôle
important du
muscle releveur de l'anus (partie intégrante du plancher pelvien) dans le
contrôle de la
position du col vésical. Ä la contraction du plancher pelvien, le mouvement
antérieur du
vagin produit des forces occlusives sur l'urètre, qui résulte en son
déplacement vers
l'avant et sa compression contre la surface postérieure du pubis, empêchant
ainsi l'urine
de s'écouler (DeLancey 1990)
Un des objectifs majeurs de la rééducation périnéale est ie renforcement de la
musculature du plancher pelvien dans le but de réduire les symptômes de pertes
d'urine.
Puisque les objectifs du traitement physiothérapique de l'IUE visent à
améliorer la force
du plancher pelvien, la mesure de force des muscles du plancher pelvien est un
élément
important dans l'évaluation de l'effet des traitements de l'IL1E.
Actuellement, différentes
mesures ont été utilisées pour mesurer la force soit les mesures indirectes et
les mesures
directes.
1.1 les mesures indirectes.
Les mesures indirectes dè la force du plancher pelvien sont les mesures de
pression et les
mesures de l'activité électromyographique du muscle (EMG).
Les mesures de pression : le périnéomètre à pression fut le premier instrument
développé
pour .objectiver la mesure de force du plancher pelvien. Celui de Kegel
(Kegel, 1948),
comprenait une sonde vaginale gonflable reliée à un manomètre. Lors de la
contraction
des muscles du plancher pelvien, le manomètre enregistrait l' augmentation de
la pression
correspondant à la compression de la sonde par les faisceaux du plancher
pelvien
entourant la cavité vaginale (releveur de l'anus). Aujourd'hui encore le
périnéomètre de
Kegel est utilisé comme instrument de mesure de la force du plancher pelvien.
Plusieurs
autres périnéomètres ont été décrits dans la littérature ( Taylor, 1985;
Laycock, 1992),
chacun ayant un design différant mais comprenant toujours une sonde vaginale
et un
manomètre.
Les périnéomètres mesure l'augmentation de pression dans la cavité vaginale
induite par
la contraction du plancher pelvien. Néanmoins, une source d'erreur importante
pour les
mesures réalisées par les périnéomètres à pression quel qu'ils soient, est
qu'ils sont
sensibles aux variations de pressions abdominales. En effet, l' augmentation
de pression
abdominale par exemple lors d'une toux, d'un Valsalva ou simplement lors d'un
changement de position de la patiente augmente la pression. Ainsi, la mesure
du
périnéomètre à pression augmente sans distinction sur l'origine de la pression
appliquée
sur la sonde, qu'elle résulte de la contraction du plancher pelvien ou de
l'augmentation de
la pression abdominale.
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Les mesures EMG : le périnéomètre EMG capte les potentiels d'action musculaire
au
moyen d' une sonde vaginale rigide qui contient des électrodes de surface. Il
mesure
l'activité du muscle plancher pelvien et ainsi indirectement, la force
musculaire du
plancher pelvien (Perry, 1976). Sa plus grande faiblesse réside dans la
relation entre
l'EMG et la force qui n'est pas une relation toujours linéaire (Woods, 1983).
De plus, la
dimension unique de sa sonde vaginale est une autre limite importante. Ainsi
la
circonférence de la cavité vaginale détermine la qualité du contact entre la
sonde et la
paroi vaginale influençant ainsi la mesure électromyographique obtenue.
1.2 Les mesures directes.
Les mesure directes de force du plancher pelvien comprennent le bilan
musculaire et la
dynamométrie instrumentée.
Le bilan musculaire du plancher pelvien : le bilan musculaire du plancher
pelvien est une
méthode d'évaluation de force basée sur l'estimation subjective de cette force
par
févaluateur. Kegel (1948) fut le premier à recommander l'évaluation manuelle
de la
force musculaire du plancher pelvien à partir du toucher vaginal. Pour ce
faire,
l'examinateur insère l'index et le majeur dans la cavité vaginale dans un plan
latéro-
latérale. Pour mesurer la force, la patiente doit contracter sur les doigts dé
l'examinateur
comme pour retenir un jet d'urine et une selle (Chiarelli, 1981). Les
résultats sont ensuite
rapportés sur une échelle de cotation ordinale (Worth, 1986; Laycock, 1987;
Brink,
1989). Le bilan musculaire fut et demeure largement utilisé en rééducation
périnéale par
les cliniciens. Plusieurs auteurs ont décrit les limites du bilan musculaire.
Pour
l'évaluation de la force musculaire, il est généralement admis que les cotes
du bilan
musculaire sont basées sur l'appréciation du clinicien quant à la force
développée par le
sujet en réduisant ainsi la fidélité de cette méthode (Wadsworth, 1987). De
plus, des
études récentes ont démontré que les mesures prises avec le bilan musculaire
ne détectent
pas toujours les changements de force qui sont documentés par dynamométrie
instrumentée (Herbson, 1996). Ces études soulignent donc les limites
importantes de
l'utilisation du bilan musculaire pour documenter un effet de traitement.
la dynamométrie instrumentée
Seulement deux instruments de mesure de dynamométrie instrumentée du plancher
pelvien sont décrits dans la littérature. Le premier, le dynamomètre de Rowe
le "intra-
vaginal fôrce measuring transducer" (Rowe, 1995), appareil expérimental qui
n'a pas été
commercialisé est constitué d'une sonde à dimension unique dont le rayon est
de 10 mm.
Cette sonde comprend une jauge de contrainte orientable de 180o qui est relié
à un
amplificateur. La sonde insérée dans la cavité vaginale peut donc mesurer la
force des
différentes portions musculaires du plancher pelvien selon le l'orientation du
capteur. La
faiblesse potentielle de cet appareil réside dans l'impossibilité d'ajuster la
dimension de la
sonde au diamètre vaginal de la patiente. Ainsi la mesure de force est
influencée par la
proximité de l'instrument de la paroi vaginale qui varie selon a circonférence
de la cavité
vaginale de chaque patiente. Aucune étude de fidélité n'a été réalisée avec
cet appareil.
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Le spéculum tonimétrique de Gaufriez est constitué d'une unité centrale
informatisée et
d'une unité périphérique (pince ou spéculum tonimétrique) (Gaufriez, 1993). La
pince
tonimétrique est constituée de deux branches soit une branche d' appui
(branche
supérieure) et d'une branche munie d'une jauge de contrainte (branche
inférieure). L'axe
de rotation entre les deux branches est muni d'un potentiomètre mesurant les
variations
angulaires et indirectement, l'ouverture vaginale. La pince tonimétrique
insérée dans le
vagin peut mesurer la force du plancher pelvien dans une piste déterminée
(ouverture de
la pince) permettant ainsi de s'adapter aux différences de circonférence de la
cavité
vaginale des patientes. Le design de l'appareil fait en sorte que la mesure
est dépendante
de la distance entre l'endroit sur la branche où la pression est appliquée et
l'axe de
rotation (bras de levier) (Gaufriez, 1993). Le positionnement de l'appareil
dans la cavité
vaginale est très important puisqu'une légère variation du positionnement
influencera la
lecture de force. La faiblesse potentielle de cet instrument réside donc dans
la difficulté
de positionner de façon reproductible l'appareil. Ceci peut affecter la
qualité des mesures
obtenues lors des mesures répétées comme celles relatives aux études
d'efficacité de
traitement. Aucune étude de fiabilité de cet appareil n'a été publiée. De
plus, le spéculum
de Cauiirez n'a pas été commercialisé.
Il apparaît qu'une mesure exacte et fiable de la force du plancher pelvien est
essentielle
dans l'évaluation des effets d'un traitement de l'ILTE postnatale basée sur le
renforcement
du plancher pelvien. Nous avons récemment développé un nouveau dynamomètre
dont
deux des principaux aspects originaux sont de permettre des mesures de force à
différentes ouvertures et d'obtenir des mesures de force indépendantes du
positionnement
de l'appareil dans la cavité vaginale.
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2. Description de l'appareil
Le dynamomètre présenté est un instrument qui permet de mesurer la force du
plancher
pelvien. La mesure de la force du plancher pelvien est essentielle dans
l'évaluation et le
traitement des problématiques périnéales tel l'incontinence urinaire,
l'incontinence
fécales et les descentes d'organes secondaires à l'affaiblissement de cette
musculature. La
mesure dynamométrique de force permet (1) d'identifier la clientèle pouvant
bénéficier de
rééducation du plancher pelvien, (2) d'établir la sévéritê de la condition
lors de
l'évaluation, (3) de suivre l'évolution du renforcement lors de séances de
rééducation du
plancher pelvien et finalement (4) de déterminer des valeurs moyennes de force
reliée à
la continence et à l'incontinence.
Le dynamomètre est constitué d'une unité centrale informatisée et d'une unité
périphérique (spéculum dynamométrique).
Le spéculum dynamométrique est constitué de deux branches soit une branche d'
appui
(branche supérieure) et d'une branche instrumentée de deux paires de jauges de
contrainte montées en différentiel (branche inférieure). Pour le prototype,
les branches
sont solidaires de l'unité de mesure. Cependant, il serait possible d'utiliser
des branches
en plastique qui pourraient être stérilisées ou jetées après un usage unique.
Le montage
de jauges en différentiel permet d'obtenir une mesure de force indépendante du
bras de
levier et donc de la profondeur de l'insertion des branches dans la cavité
vaginale. Ceci
devrait améliorer la précision et la fidélité des mesures répétées.
L'espacement entre les
deux branches peut être modifié de 0 cm à 4 cm. Une vis permet de verrouiller
l'ouverture ne permettant pas de mouvement entre les branches lors de la
mesure. La
distance entre les deux branches est étalonnée de façon à mesurer l'ouverture
de la cavité
vaginale. Le spéculum dynamométrique inséré dans le vagin peut mesurer la
force du
plancher pelvien dans une piste déterminée (ouverture du spéculum) permettant
ainsi de
s'adapter aux différences de circonférence de la cavité vaginale des
patientes.
L'unité centrale périphérique enregistre les mesures à l'aide d'une carte
d'acquisition relié
à un ordinateur portatif. Le logiciel affiche directement (on line) les
mesures par des
données écrites et des graphiques. Le dynamomètre peut être utilisé pour
mesurer les
forces actives et passives de la musculature du plancher pelvien. Ainsi,
l'ouverture des
branches du dynamomètre sans contractions actives de la part du sujet (force
passive à
une ouverture donnée) et l'ouverture des branches du dynamomètre avec
contractions
actives de la part du sujet (force active à une ouverture donnée).
