Note: Descriptions are shown in the official language in which they were submitted.
~~ ~a~~f
La présente invention concerne un ensemble à ligaturer
' pour chirurgie endoscopique.
La chirurgie endoscopique est un mode d'intervention,
typiquement utilisé en chirurgie intra-abdominale, dans
lequel le chirurgien opère sans inciser la paroi abdominale,
en passant des instruments à l'intérieur de trocarts
traversant cette paroi abdominale. Le contrôle des
manipulations est réalisé par un endoscope inséré dans l'un
des trocarts, la cavité abdominale ayant été préalablement
distendue par insufflation d'un gaz tel que le COZ pour
permettre l'observation et les manipulations à l'intérieur
de la cavité abdominale.
On peut ainsi réaliser des ligatures de façon
intra-abdominale. Cette manipulation consiste à passer un
lien autour d'un organe ou de tissus, puis à nouer et serrer
ce lien ; on place ainsi des ligatures pour fermer des
plaies internes, autour d'adhérences avant ou après leur
résection, etc.
En l'état de l'art, on réalise ces ligatures de plusieurs
manières.
La technique la plus élémentaire consiste à réaliser le
nouage de façon entièrement intracorporelle, par
manipulation du fil à l'intérieur même de la cavité
abdominale.
Selon une deuxième technique, on prépare à l'avance une
boucle avec un noeud coulant que l'on enfile dans le
trocart, puis l'on passe cette boucle autour de la partie à
ligaturer, on la rétrécit par tirage du noeud coulant, puis
on coupe l'extrémité de fil subsistante.
Bien entendu, cette technique ne peut être appliquée que
lorsque l'on peut passer la boucle autour de la partie à
ligaturer, c'est-à-dire en fait lorsque celle-ci constitue
une partie proéminente d'un organe ou de tissus (cas typique
d'une adhérence que l'on vient de réséquer, et dont on
souhaite ligaturer la partie subsistante pour éviter tout
épanchement de sang).
2
La troisième technique, dite "ligature à nouage
extra-corporel", consiste à introduire un fil dans le
trocart, passer l'extrémité libre de ce fil autour de la
partie à ligaturer, réintroduire cette extrémité libre dans
le trocart pour la faire ressortir à l'autre extrémité hors
de la cavité abdominale, former un noeud coulant de cette
extrémité libre âutour de la partie de fil pénétrant dans le
trocart, introduire la boucle ainsi formée dans le trocart
de manière à la faire ressortir à l'autre extrémité, dans la
cavité abdominale au voisinage de la partie à ligaturer,
réaliser le serrage final du noeud et enfin recouper
l'extrémité de fil subsistante.
Cette dernière technique est bien entendu longue et
délicate à mettre en oeuvre, mais elle est la seule qui se
prête bien à la ligature de parties sur lesquelles il n'est
pas possible de passer un noeud coulant préconstitué,
typiquement les ligatures que l'on réalise, avant résection,
à l'endroit du pied des adhérences afin d'éviter toute
hémorragie ultérieure à cet endroit, ou encore les ligatures
de vaisseaux ou de conduits.
L'un des buts de l'invention est de proposer un ensemble
à ligaturer qui soit rapide et simple à mettre en oeuvre, et
qui soit utilisable quelle que soit la forme de la partie à
ligaturer, évitant ainsi les difficultés liées à la
technique du nouage extra-corporel.
A cet effet, l'invention propose un ensemble à ligaturer
comportant un trocart et un élément monobloc constitué d'un
corps, emboitable à l'extrémité de ce trocart, et d'un fil
attenant à ce corps et formant lien, le corps comportant un
canal d'enfilage recevant l'extrémité libre du fil à l'une
de ses extrémités et débouchant à l'intérieur du trocart à
l'autre de ses extrémités, le fil et le canal étant pourvus
de moyens de serrage retenant le fil en place une fois
celui-ci au moins partiellement introduit dans le canal.
De la sorte, essentiellement, on remplace l'opération
de nouage (nouage préalable d'un noeud coulant ou nouage
3 '~O ~~
extra-corporel) par une opération d'enfilage et serrage,
toujours beaucoup plus simple à mettre en oeuvre.
De préférence, les moyens de serrage comprennent des
régions crantées coopérantes formées sur la surface
extérieure du fil et sur la surface intérieure du canal
d'enfilage.
Dans un mode de réalisation avantageux, l'ensemble à
ligaturer comprend en outre des moyens, insérables dans le
trocart, de saisie et de tirage de l'extrémité libre du fil
passée dans le canal d'enfilage et débouchant hors de
celui-ci dans le trocart, de manière à réaliser le
rétrécissement de la ligature par tirage de cette extrémité
libre.
De la sorte, une fois l'extrémité libre du fil
suffisamment introduite dans le canal d'enfilage, le
chirurgien n'aura pas besoin, pour serrer le lien, de
continuer à pousser cette extrémité libre dans le canal
d'enfilage ; il lui suffira d'actionner d'un simple
mouvement ces moyens de saisie et de tirage pour assurer le
serrage complet de la ligature.
Avantageusement, ces moyens de saisie et de tirage
comprennent par exemple deux élements télescopiques mobiles
axialement l'un par rapport à l'autre, l'un des éléments
étant pourvu de mors de préhension et de serrage de
l'extrémité libre du fil, et tels que le mouvement relatif
axial des deux éléments provoque le rapprochement des mors
et le pincement entre ceux-ci de l'extrémité libre du fil,
le mouvement axial simultané des deux éléments provoquant
ensuite le tirage de cette extrémité libre et le
rétrécissement concomitant de la ligature.
L'ensemble à ligaturer peut également comprendre des
moyens, insérables dans le trocart, de sectionnement de
l'extrémité libre du fil après tirage de celle-ci ; ces
moyens de sectionnement comprennent par exemple,
avantageusement, une guillotine mobile à l'intérieur du
trocart, des moyens de guidage transversal de cette
guillotine et des moyens d'actionnement entralnant la
guillotine dans son mouvement transversal après que
'~~~ 1 6 ~~9~
4
l'extrémité libre du fil ait été entièrement tirée.
On réalise ainsi rapidement et en toute sécurité,
outre la mise en place et le serrage de la ligature, le
sectionnement de l'extrémité libre de celle-ci qui
dépasse du corps de l'élément monobloc; le sectionnement
est réalisé depuis l'intérieur du trocart ce qui évite,
comme c'était toujours le cas jusqu'à présent, d'utiliser
un instrument de découpe distinct introduit dans un autre
trocart et dont le placement et l'actionnement devaient
être contrôlés par endoscopie.
La présente invention se rapporte à un ensemble à
ligaturer pour chirurgie endoscopique comportant un
trocart, et un élément monobloc constituë d'un corps
emboîtable à l'extrémité de ce trocart, et d'un fil
attenant à ce corps et formant lien. Le corps comporte
un canal d'enfilage recevant l'extrémité libre du fil à
l'une de ses extrémités et débouchant à l'intérieur du
trocart à l'autre de ses extrémités. Le fil et le canal
sont pourvus de moyens De serrage retenant le fil en
place une fois celui-ci au moins partiellement introduit
dans le canal. L'ensemble comprend aussi des moyens,
insérables dans le trocart, de sectionnement de
l'extrémité libre du fil après tirage de celle-ci. Les
moyens de sectionnement comportent une guillotine mobile
à l'intérieur du trocart et des moyens de guidage
transversal de cette guillotine.
D'autres caractéristiques et avantages de
l'invention apparaîtront à la lecture de la description
détaillée ci-dessous, faite en référence aux dessins
3o annexés sur lesquels:
- la figure 1 est une vue, partiellement en coupe,
de l'ensemble à ligaturer selon l'invention,
- les figures 2 et 3 montrent deux variantes
possibles de formes de ligature,
- la figure 4 illustre les moyens de saisiE et de
tirage de l'extrémité libre du fil,
-~''° f~~ ~ ~~~ 1 6 1996
4a
- la figure 5 illustre les moyens de sectionnement
de l'extrémité libre du fil,
- les figures 6 et 7 sont des coupes, respectivement
selon les lignes VI-VI et VII-VII, de l'ensemble de la
figure 5 .
La figure 1 montre la ligature 10, insérée à
l'extrémité d'un trocart 20 introduit dans le corps du
patient, par exemple dans sa cavité abdominale.
La ligature 10 comporte un corps 11 pourvu d'un
épaulement 12 venant en butée contre l'extrémité du
trocart 20, de telle sorte qu'une partie 13 pénètre avec
frottement à l'intérieur de celui-ci. De cette manière,
et à la différence des systèmes actuels de nouage ( noeud
coulant ou nouage extra-corporel), lE chirurgien n'a pas
besoin d'un instrument séparé pour amener la ligature au
voisinage de la partie à ligaturer, puisqu'il lui suffit
de guider le
~o ~8?~
trocart 20 portant la ligature 10 immobilisée à son
extrémité.
A l'extrémité opposée à celle introduite dans le trocart,
la ligature 10 comporte un fil 14, souple, attenant à ce
5 corps et formant le lien proprement dit.
Comme on peut le voir sur les figures 2 et 3, ce fil 14
peut s'étendre par rapport au corps 11 dans une direction
sensiblement parallèle à l'axe du trocart 20 (cas de la
figure 2) ou bien dans une direction perpendiculaire à cet
axe (cas de la figure 3) ; le choix de l'une ou l'autre
configuration de ligature dépendra essentiellement de la
forme et des dimensions de la partie à ligaturer.
L'extrémité libre 15 du fil 14 est prévue pour être
introduite dans un canal d'enfilage 16 traversant de part en
part le corps 11 suivant une direction sensiblement axiale ;
cette extrémité libre 15, introduite dans le canal 16,
pourra ressortir de l'autre côté, à l'intérieur du trocart
20.
En poursuivant ce mouvement d'insertion du fil dans le
canal 16 on réalisera le rétrécissement de la boucle. Pour
empécher que, une fois resserrée, la ligature ne se défasse,
on prévoit sur le fil 14 une première région crantée 18 et à
l'intérieur du canal d'enfilage 16 une seconde région
crantée 17, qui vont coopérer de manière à empêcher tout
mouvement de retrait du fil hors du canal d'enfilage (les
dimensions et la forme des parties crantées 17,18 étant
choisies de manière à réaliser de façon appropriée cet effet
anti-recul).
De préférence, la partie du fil proche de l'extrémité
libre 15 n'est pas pourvue de ces crans 18, mais de simples
reliefs 19, moins accentués, qui auront pour fonction de
maintenir le fil à l'intérieur du canal 16 en l'empêchant de
glisser (les reliefs 19 coopérant avec les crans 17), mais
sans l' empêcher de revenir en arrière sous l' effet d' une
traction exercée sur le fil. Ainsi le chirurgien pourra,
après avoir passé le fil autour de la partie à ligaturer,
introduire partiellement celui-ci dans le canal d'enfilage
avec possibilité, si nécessaire) d'élargissement de la
e Z~ '~~~ '~
boucle, par exemple pour permettre un déplacement de
celle-ci. Une fois la boucle exactement positionnée, son
rétrécissement complet, irréversible, pourra alors être
réalisé.
La ligature 10 est réalisée en un matériau (généralement
une matière plastique) biologiquement inerte ou même, le cas
échéant, bioabsorbable.
Dans la forme la plus simple de mise en oeuvre de cette
ligature, l'extrémité libre 15 peut être saisie par un
instrument manipulé par le chirurgien, introduite dans le
canal 16 et poussé dans celui-ci jusqu'à rétrécissement et
serrage complet de la boucle.
On peut cependant simplifier cette opération en prévoyant
des moyens spécifiques de serrage.
La figure 4 illustre ces moyens 30, qui sont formés d'un
instrument constitué de deux parties 31,32 emboitées
télescopiquement l'une dans l'autre et insérées dans le
trocart 20. L'élément 31 est un tube cylindrique droit et
l'élément 32 est formé d'un tube de plus petit diamètre,
placé à l'intérieur du tube extérieur 31, et évasé en 33 à
la partie débouchant hors du tube 31. L'extrémité de ce tube
intérieur 32 est configurée en forme.de mors 34,34 pourvus
intérieurement chacun de crans 35 ayant une forme semblable
à celle des crans 18 du fil 14. Ces mors viennent se
placer au droit du canal 16, de manière à pouvoir saisir
l'extrémité libre 15 préalablement insérée dans ce canal et
débouchant à l'intérieur des mâchoires des mors 34. En
faisant coulisser l'un par rapport à l'autre les deux tubes
31,32, l'extrémité du tube 31 va venir appuyer contre la
partie évasée 33 du tube 32, refermant ainsi les mors 34
autour de l'extrémité libre du fil.
Cette extrémité libre ainsi pincée entre les mors pourra
être tirée en reculant simultanément les deux tubes 31,32
jusqu'à serrage complet de la ligature. Les mors pourront
alors être réouverts et la ligature 10 dissociée du trocart
20.
Le chirurgien peut alors sectionner la partie du fil
dépassant du canal d'enfilage, du côté opposé de la boucle.
~~a~'I'~ .
I1 peut effectuer cette opération manuellement, de
manière classique, grâce à un instrument de découpe manipulé
sous contrôle endoscopique.
Cette opération peut cependant être simplifiée grâce à
des moyens de découpe spécifiques situés à l'intérieur du
trocart 20.
La figure 5 (avec les coupes des figures 6 et 7),
illustre de tels moyens de sectionnement.
Ces moyens 40 comportent essentiellement une guillotine
41, c'est-à-dire un élément coulissant dans une direction
transversale par rapport à l'axe du trocart, cette
guillotine 41 étant pourvue d'un bord tranchant 42 réalisant
le sectionnement proprement dit et étant guidée dans son
mouvement transversal par des gorges 43.
Cette guillotine 41 est manoeuvrée par un coulisseau 44
pourvu d'une partie en forme de rampe 45 initialement logée
dans une cavité 46 formée dans le corps 11 de l'élément
monobloc.
Une fois l'extrémité libre 15 passée dans le canal
d'enfilage 16 sur une longueur ayant permis d'assurer le
rétrécissement de la boucle à la dimension voulue, cette
extrémité libre immobilisée par les régions crantées
coopérantes (non représentées sur la figure 5) va être
sectionnée en tirant vers l'arrière le coulisseau 44, ce qui
aura pour effet de déplacer, grâce à l'effet de rampe, la
guillotine 41 dans le sens transversal, sectionnant ainsi
l'extrémité libre 15 au ras du débouché du canal 16.
On notera que la partie sectionnée reste à l'intérieur du
trocart et qu'if n'y a donc pas de risque qu'elle se perde
et qu'il faille la récupérer par une manipulation
supplémentaire.
Bien que les moyens de sectionnement de la figure 5 aient
été représentés isolément, ils peuvent être combinés aux
moyens de saisie et de tirage de la figure 4 en un
instrument unique permettant ainsi d'assurer la totalité des
opérations nécessaires à la mise en place de la ligature.
