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WO 99/55333 1 PCT/FR99/Oi1973
Association pharmaceutique d'imidazolés pour le traitement
local des vulvo-vaginites infectieuses et des vaginoses
La présente invention concerne une composition pharmaceutique
destinée au traitement empirique des vulvo-vaginites infectieuses et
des vaginoses.
Ces infections se traduisent par la présence de protozoaires tels
que Trichomonas uaginalis, de levures telles que Candida albicc~ns et
non aclbicans (notamment Candida tropicales et Cccndida glabrata),
ainsi que de bactéries anaérobies telles que Bacteroides fragiles et
Gardnerella vacginalis (dans le cas des vaginoses, qui sont des vagini-
tes à germes anaérobies).
Le traitement empirique de ces affections consiste à prescrire im-
médiatement une composition pharmaceutique sur la seule base de
l'examen clinique, sans attendre les résultats d'une analyse bactériolo-
gique de laboratoire qui permettrait de dëterminer avec précision le ou
les germes impliqués dans l'affection étudiée.
Les compositions pharmaceutiques prescrites comprennent un
principe actif seul ou une association de plusieurs principes actifs te-
nant compte de la diversité des germes responsables de ces affections.
Le plus souvent, cette association combine un antifongique à large
spectre tel que la nystatine à un ou plusieurs antibiotiques tels que la
polymyxine ou la néomycine.
Cette association n'est cependant pas dépourvue d'inconvénients,
notamment du fait des antibiotiques utilisés. Ainsi, la néomycine est
par exemple contre-indiquée chez la femme enceinte. D'autre part, mal-
gré le large spectre de (association, on observe souvent des cas de réci-
dive.
On connaît des spécialités dont le principe actif est un dérivé imi-
dazolé tel que le nitrate d'éconazole, connu pour ses propriétés antifon-
giques et antibactériennes Gram+ avec un spectre comparable à celui
de la nystatine, ou encore le métronidazole, connu pour ses propriétés
ante-trichomonasides.
Il a également été proposé (WO-A-97/44032) de combiner deux dé-
rivés imidazolés tels que le métronidazole et le miconazole afin d'addi-
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tionner leurs spectres respectifs et améliorer ainsi l'efficacité générale .
du traitement. Cette association particuliëre présente cependant l'in-
convénient de provoquer chez la patiente une irritation importante, qui
s'ajoute à celle résultant de l'affection elle-même. Pour que cette com-
position puisse être tolérée, il est nécessaire d'y inclure un anesthési
que local tel que la lidocaïne ou la benzocaïne, substances qui ne sont
pas dépourvues d'inconvénients. En outre, il est nécessaire de prévoir
une galénique particulière qui permette une libération continue mais
lente de l'anesthésique afin d'adapter sa durée d'action à celle des deux
autres principes actifs.
L'un des buts de l'invention est de proposer une composition phar-
maceutique adaptée au traitement empirique local des vulvo-vaginites
infectieuses et des vaginoses, présentant une efficacité supérieure aux
associations déjà proposées et dépourvue des inconvénients de ces der-
nières (il s'agit d'un traitement des affections simples, non compliquées,
locales, ne nécessitant qu'un traitement purement local).
Essentiellement, la composition de l'invention comprend une com-
binaison d'au moins deux dérivés imidazolés présentant une synergie
renforçatrice (potentialisation) vis-à-vis de germes responsables des
vulvo-vaginites infectieuses et vaginoses et choisis dans le groupe com
prenant le métronidazole, l'éconazole, le miconazole, le c1ofrimazo1e, le
terconazole, le bifonazole, le cloconazole, l'isoconazole, l'oxiconazole, le
sulconazole, le tioconazole et leurs sels, préférentiellement le groupe
comprenant le métronidazole, l'éconazole, le miconazole, le clotrimazo-
le, le terconazole et leurs sels, et à l'exception du métronidazole combi-
né au miconazole, au tioconazole ou au c1ofrimazo1e.
Dans une association préférentielle, l'un des dérivés imidazolés est
le métronidazole et l'autre est choisi dans le groupe comprenant l'éco-
nazole, le c1ofrimazo1e, le terconazole, le bifonazole, le cloconazole, l'iso-
conazole, l'oxiconazole, le sulconazole et leurs sels, préférentiellement
le groupe comprenant l'éconazole, le c1ofrimazo1e, le terconazole et leurs
sels, très préférentiellement l'éconazole et ses sels.
Très avantageusement, la composition comprend du métronidazole
et du nitrate d'éconazole à une dose quotidienne totale de 250 à
1050 mg, le ratio de doses métronidazole/nitrate d'éconazole pouvant
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être compris entre 2:1 et 5:1, préférentiellement entre 3:1 et 4:1, très
préférentiellement entre 3:1 et 3,5:1.
Du point de vue de la galénique, les dérivés imidazolés sont de pré
férence en suspension dans une phase lipophile comprenant comme ex
cipients un agent lipophile, un agent hydrodispersible et un agent bio
adhésif, par exemple une phase lipophile formulée, pour une dose quo-
tidienne, à : nitrate d'éconazole micronisé, 150 mg ; métronidazole mi-
cronisé, 500 mg ; hydroxypropylcellulose, 20 mg ; PEG-7 glycéryl co-
coate, 20 mg ; huile de silicone, 1560 mg.
Une forme galénique particulièrement avantageuse est celle d'une
capsule dure ou molle comprenant une enveloppe externe solide dure
ou molle contenant de la gélatine, enfermant une phase interne liquide
ou serai-liquide non aqueuse comprenant la phase lipophile.
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On va donner divers exemples de compositions pharmaceutiques
réalisées selon les enseignements de l'invention.
Ces divers exemples concernent, sous différentes formes galéni
ques, une combinaison de métronidazole et de nitrate d'éconazole, qui
constituent les deux principes actifs combinés de la composition.
Efficacité microbiologique
Les deux dérivés irnidazolés donnés en exemple sont déjà connus
séparément, avec pour chacun un spectre d'activité propre
- le métronidazole est actif sur les germes de type Gardnerella vagi-
nales et les germes anaérobies de type Bacteroides fragiles,
- l'éconazole présente une double activité, antifongique à l'encontre
des Candidcc albicans et non albicans, et antibactérienne en par
ticulier sur les principales bactéries Gram+ responsables des épiso
des de surinfection des mycoses vulvo-vaginales (le déséquilibre de
l'écosystème vaginal que provoque une mycose peut en effet favori
ser le développement pathogène de certains germes Gram+ sapro
phytes du milieu vaginal tels que Staphylococcus aureus, Strepto-
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coccus, Bacillus).
L'association de ces deux dérivés imidazolés présente cependant, de
façon caractéristique de l'invention, une synergie additive (potentialisa-
tion), avérée par une mesure de CMI (concentration minimale inhibi-
trice) des principes actifs pris séparément puis en mélange vis-à-vis de
différents germes.
Ä cet effet, on a préparé les solutions suivantes
- solution-mère de métronidazole à 77 mg/ml dans du diméthylfor-
mamide,
- solution-mère de nitrate d'éconazole à 23 mg/ml dans du diméthyl-
formamide,
- solution-mère d'un mélange de 77 % de métronidazole et 23 % de
nitrate d'éconazole (correspondant à une proportion respective
500:150 de ces deux principes actifs) à 100 mg/ml dans du dimé
i5 thylformamide, soit 77 mg/ml de métronidazole et 23 mg/ml de ni
trate d'éconazole.
La détermination de la CMI a été effectuée selon un protocole expé-
rimental classique comportant
- dilutions successives en microplaques, de 2 en 2, pour chacune des
solutions-mëres,
- mise en contact de chaque dilution avec un volume équivalent de
milieu de culture renfermant 106 microorganismes/ml,
- répétition au moins quatre fois de l'essai,
- incubation des microplaques 4$ heures à 37 °C, en aérobiose ou en
anaérobiose suivant le microorganisme testé,
- après incubation, chaque cupule d'essai est repiquée sur un milieu
gélosé adapté pour permettre de confirmer la lecture visuelle du
développement des microorganismes.
Dans certains cas, on peut observer la présence modérée de micro-
organismes dans des cupules où aucun développement microbien n'est
visible : les micro-organismes apportés au début de l'essai ne sont pas
développés mais sont restés vivants ; il s'agit bien là d'une inhibition.
Le repiquage des cupules permet donc de confirmer la lecture visuelle
des résultats et également de distinguer les concentrations bactéricides
des concentrations inhibitrices.
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Sur une souche de référence Escherichia coli CIP 54127, les va-
leurs des CMI, exprimées en mg de produit par ml de solvant, sont les
suivantes
- 3,125 mg/ml pour le métronidazole seul,
5 - 0,94 mg/ml pour le nitrate d'éconazole seul,
- 2,03 mg/ml pour le mélange (1,56 mg/ml pour le métronidazole et
0,47 mg/ml pour le nitrate d'éconazole).
Soit une teneur divisée par 2 par rapport à la teneur trouvée pour
chaque principe actif essayé seul.
La CMI a été également déterminée sur une souche de Bacteroides
fragilis CIP 77 16 T incubée en anaérobiose (ce germe, qui est un ger-
me anaérobie rencontré dans les vaginoses et non traité par les antibio-
tiques, constitue un bon traceur des infections anaérobies).
Les résultats sont les suivants
- 4,075 mg/ml pour le métronidazole seul,
- 0,0014 mg/ml pour le nitrate d'éconazole seul,
0,0015 mg/ml pour le mélange (0,00115 mg/ml pour le métronida-
zole et 0,000345 mg/ml pour le nitrate d'éconazole).
L'association des deux principes actifs réduit ainsi la CMI du mé-
tronidazole de 65 fois et celle du nitrate d'éconazole de 4 fois, révélant
une forte potentialisation.
La CMI a été également déterminée sur une souche de Propioni-
bacterium acnes CIP 53 117 T incubée en anaérobiose.
Les résultats sont les suivants
- 2,41 mg/ml pour le métronidazole seul,
- 0,0056 mg/ml pour le nitrate d'éconazole seul,
- 0,0122 mg/ml pour le mélange (0,00939 mg/ml pour le métronida-
zole et 0,0028 mg/ml pour le nitrate d'éconazole).
L'association des deux principes actifs réduit ainsi la CMI du mé-
tronidazole de 257 fois et celle du nitrate d'éconazole de 2 fois, révélant
ici encore une forte potentialisation.
Il est ainsi possible, pour un même effet thérapeutique, d'utiliser
des doses de principes actifs notablement inférieures à celles qui au-
raient été nécessaires s'ils avaient été utilisés seuls.
Des mesures ont été également effectuées sur des souches de Sta-
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phylococcus aureus (131actamase+), Streptococcus agalactie, Candida
albicans, Candida tropicales, Peptostreptococcus vaginales. Dans ce
cas, l'activité du mélange est uniquement due à la présence du nitrate
d'éconazole, mais la présence du métronidazole dans le mélange ne crée
aucun antagonisme susceptible d'affecter l'activité antifongique ou
antimicrobienne du nitrate d'éconazole.
Une étude de CMI a été par ailleurs effectuée sur Lactobacillus
acidophiles et Lactobacillus crispatus, qui sont des germes non pa
thogènes existant à l'état physiologique dans la flore vaginale, et qu'il
convient de préserver.
Cette étude a été pratiquée selon la méthode des dilutions en gélose
Columbia (Oxoid Ltd.), additionnée de 5 % de sang de cheval, en sui-
vant les procédures décrits par le NCCLS. Les souches étudiées étaient
des souches de référence de l'Institut Pasteur de Paris Lactobacillus
acidophiles CIP 76 13 T et Lactobacillus crispatus CIP 102990 T,
repiquées au préalable sur Gélose Columbia additionnée de 5 % de sang
de mouton (Beckton-Dickinson) et incubées à 37° C sous 10 % de C02
pendant 24 et 48 heures.
Les CMI obtenues pour le métronidazole seul, pour le nitrate
d'éconazole seul et pour le mélange métronidazole/nitrate d'éconazole
étaient toujours égales ou supérieures à 16 mg/1, et ce pour les deux
souches étudiées. Ces résultats révèlent une absence d'effet synergique
du mélange sur les deux souches considérées, qui présentaient toutes
de CMI élevées (? 16 mg/1). Celles-ci peuvent donc être considérées
comme résistantes à cette association de principes actifs.
Tolérance
Une étude de tolérance a été également effectuée versus placebo
sur des lapines pour évaluer la présence d'érythèmes ou d'oedèmes ré-
vélateurs d'une éventuelle irritation, ainsi que le poids corporel et la
consommation alimentaire.
Aucune différence significative n'a été notée concernant ces diffé-
rents facteurs entre le groupe ayant reçu la substance active et celui
ayant reçu le placebo.
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L'association étudiée présente ainsi une tolérance égale à celle du
placebo, sans effet irritant ni incidence du traitement sur le poids des
animaux, ce qui tendrait à établir l'absence de toxicité systémique de
l'association.
Formes galéniques
dès avantageusement, les deux principes actifs sont associés à un
excipient comportant une phase lipophile (phase grasse).
Cette phase lipophile, outre sa compatibilité avec les deux principes
actifs, doit pouvoir favoriser l'homogénéisation avec les sécrétions vagi
nales en apportant un certain caractêre hydrophile et, d'autre part,
procurer une bioadhésion pour éviter au maximum les phénomènes
d'écoulement. Au contact des sécrétions vaginales, l'agent hydrophile
bioadhésif se gélifie, et la forme galénique s'émulsionne grâce à la pré
sente de l'agent hydrodispersible, ce qui permet notamment une diffu-
sion passive directe du principe actif entre l'excipient émulsionné et la
muqueuse vaginale avec laquelle celui-ci est en contact. Le caractère
bioadhésif (plus précisément, mucoadhésif) du gélifiant hydrophile per-
met de rendre l'émulsion collante sur la muqueuse, avec un faible écou-
lement, procurant ainsi un maintien de longue durée.
Ce maintien de longue durée permet en particulier d'espacer les
administrations, qui peuvent n'être que quotidiennes.
La phase lipophile comporte ainsi un agent lipophile, un agent
hydrodispersible et un agent de bioadhésion.
L'agent lipophile peut être une huile de silicone telle qu'un dimé-
thylpolysiloxane de type Diméticone 100~, conforme à la pharmacopée
française dixième édition et à la pharmacopée européenne troisième
édition ; sa viscosité est comprise entre 50.10-s et 150.10'6 m2/s (50 et
150 centistokes). Il peut également être choisi parmi : beurre de cacao,
cire de Carnauba, triglycérides hémisynthétiques solides (type Sup-
pocire~ AIML ou Witepsol~ H15), triglycérides d'acides gras de l'huile
de coprah (type Softisan~ 378), triglycérides liquides (type Miglyol~
812).
L'agent hydrodispersible peut être choisi parmi : 7-glycéryl-cocoate
de polyoxyéthylène glycol (type Cétiol~ HE), esters d'acides gras ou de
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polyols, éther d'alcool laurique et de polyéthylèneglycol, huile de ricin
polyoxyéthylénée, glycérides polyoxyéthylénés (type Labrafil~ ou
Labrasol~), polyoxyéthylèneglycols, sucroglycérides d'huile de palme,
éthyldiéthylèneglycol rectifié.
L'agent de bioadhésion peut être choisi parmi : hydroxypropylcellu-
lose (type HIucel~ HXF), acides carboxyvinyliques, carboxyméthylcellu-
lose, carboxyméthylcellulose sodique, méthylcellulose, hydroxypropyl-
méthylcellulose, gomme de caroube, gomme xanthane, gomme Guar, si-
licate d'aluminium, carraghénates.
Un exemple typique de formulation d'une phase grasse est
Formule Formule
unitaire centésimale
Nitrate d'conazole micronis 150 mg 6,67
g
Mtronidazole micronis 500 mg 22,22
g
Hydroxypropylcellulose (HIucel~ HXF) 20 mg 0,$9
g
PEG-7 glycryl cocoate (Ctiol~ HE) 20 mg 0,89
g
Huile de silicone (Dimticone~ 100) 1560 mg 69,33
g
2,25 g 100 g
Cette phase grasse présente une viscosité dynamique de l'ordre de
10 000 mPa.s t 20 %.
Elle peut être incorporée à une grande variété de formes galéniques
pour administration locale telles que capsule molle, gélule, ovule, appli-
cateur unidose, sachet, ou en tube.
On va donner ci-dessous plusieurs exemples de telles formes galé-
roques.
Exemple 1 (ovule)
Nitrate d'éconazole micronisé 150 mg
Métronidazole micronisé 500 mg
7-glycéryl-cocoate de polyoxyéthylène glycol (Cétiol~ HE) 20 mg
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Hydroxypropylcellulose (HIucel~ HXF) 20 mg
Huile de silicone (Diméticone~ 100) : 0 à 25 %, soit 0 à 327,5 mg
Triglycérides solides (Suppocire~ AIML) q. s. 2000 mg
Exemple 2 (gélule 2,5 ml)
Nitrate d'éconazole micronisé 150 mg
Métronidazole micronisé 500 mg
7-giycéryl-cocoate de polyoxyéthylène glycol (Cétiol~ HE) 20 mg
Hydroxypropylcellulose (HIucel~ HXF) 20 mg
Huile de silicone (Diméticone~ 100) q. s. 2400 mg
Exemple 3 (capsule molle, sachet ou unidose)
Nitrate d'éconazole micronisé 150 mg
Métronidazole micronisé 500 mg
7-glycéryl-cocoate de polyoxyéthylène glycol (Cétiol~ HE) 20 mg
Hydroxypropylcellulose (HIucel~ HXF) 20 mg
Huile de silicone (Diméticone~ 100) q. s, 2250 mg
La forme galénique dite "capsule molle" est, en ce qui la concerne,
bien connue, avec une phase externe initialement solide - donc aisée à
manipuler et à mettre en place - comportant de la gélatine, notam-
ment constituée de gélatine et de glycérine, enfermant une phase inter-
ne liquide ou semi-liquide renfermant un agent thérapeutique. Par
exemple, le EP-A-0 121 321 décrit une capsule molle comprenant un
principe actif dissous ou en suspension et une composition empêchant
la fragilisation de la capsule molle.
La phase interne dont on a donné ci-dessus la formulation est in-
troduite une fois préparée dans une enveloppe externe comportant de la
gélatine, notamment une enveloppe externe de gélatine/glycérine cor-
respondant à une structure connue sous la dénomination de "capsule
molle". On notera que la formulation ci-dessus apporte un certain ca-
ractère hydrophile à la phase grasse interne (pour en favoriser fhomo-
généisation avec les sécrétions vaginales), mais que ce caractère hydro-
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phile reste compatible avec la phase externe comportant de la gélatine
afin de ne pas la dénaturer (autrement la capsule fondrait d'elle-même
avant même d'être utilisée).
5 Exemple 4 (comprimé 1240 mg)
Nitrate d'conazole micronis 150 mg
Mtronidazole micronis 500 mg
Cellulose microcristalline 200 mg
10 Lactose 350 mg
Polyvidone (Kollidon~ K30) 20 mg
Starate de magnsium 20 mg
Exemple 5 (comprimé 1270 mg)
Nitrate d'conazole micronis 150 mg
Mtronidazole micronis 500 mg
Lactose 350 mg
Hydroxypropylcellulose (Klucel~ HXF) 20 mg
Acide carboxyvinylique (Carbopol~ 974 P) 50 mg
Cellulose microcristalline 150 mg
Crospovidone (Kollidon~ CL) 30 mg
Acide starique 20 mg
Exemple 6 (émulsion)
Nitrate d'conazole micronis 150 mg
Mtronidazole micronis 500 mg
Polysorbate 80 40 mg
Ester de sorbitanne (Montane~ 80) 40 mg
Alcool ctylique 150 mg
Monolaurate de PEG 400 70 mg
Parabnes (conservateur) 0,5 mg
Acide citrique q. s. pH = 4,5
Eau purifie q. s. 2,5 g
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Exemple 7 (sachet pour suspension aqueuse)
Nitrate d'éconazole micronisé 150 mg
Métronidazole micronisé 500 mg
Acide citrique 20 mg
Bleu patenté 2 ~
Cellulose microcristalline (Avicel~ RC) 40 mg
Lactose q. s. 4 g
15
25
35
