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Orthèse compressive tricotée du membre inférieur
pour le traitement de l'insuffisance veineuse chronique
L'invention concerne les orthèses compressives des membres inférieurs,
généralement connues sous la dénomination "bas de contention/com-
pression", qui sont indiquées dans les diverses symptomatologies d'insuf-
fisance veineuse des membres inférieurs.
Bien que dans la suite on utilisera le terme "bas", l'invention n'est
toutefois
pas limitée à un type d'article particulier, mais s'applique aussi bien à tou-
tes les formes d'orthèses compressives d'un ou des deux membres infé-
rieurs, qu'il s'agisse de collants, de mono-collants, de bas ou de chausset-
tes.
Ces orthèses sont conçues pour produire un effet thérapeutique par com-
pression du membre inférieur sur une étendue plus ou moins grande cou-
vrant au moins la région du mollet. Cette compression présente en outre
un profil de compression dégressif vers le haut à partir de la cheville.
De par leur visée thérapeutique, ces orthèses se différencient notamment
des bas ou chaussettes proposées par le US-A-6 216 495 (Couzan et al.),
qui n'ont pas pour objet de traiter une pathologie telle que l'insuffisance
veineuse chronique (IVC) mais présentent un gradient de pression le long
de la jambe adapté à la physiologie des sportifs, avec une pression exer-
cée sur la région du pied et des malléoles qui soit inférieure à la pression
dans la région du mollet, et une pression sur le mollet qui soit "dégressive
vers le bas", c'est-à-dire avec un profil inverse du profil habituel des bas à
visée thérapeutique pour le traitement de l'insuffisance veineuse.
Les orthèses de contention/compression à visée thérapeutique sont répar-
ties selon le référentiel ASQUAL en quatre classes de contention/com-
pression, à savoir la classe 1(13 à 20 hPa = 10 à 15 mmHg à la cheville),
la classe II (20 à 27 hPa = 15 à 20 mmHg), la classe III (27 à 48 hPa = 20
à 36 mmHg) et la classe IV (> 48 hPa = > 36 mmHg).
L'étude de la physiologie veineuse, notamment par les outils récents de
modélisation et de simulation de contention/compression, montre que I'ef-
ficacité de la contention/compression réside surtout dans l'amélioration du
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rendement de la pompe musculo-aponévrotique du mollet. On a décrit no-
tamment l'importance de l'effet de la "pompe musculaire" ou "pompe mus-
culo-aponévrotique du mollet" en termes de flux sanguin veineux de re-
tour, où les contractions musculaires physiologiques du mollet provoquent
une chasse veineuse centripète sur le réseau veineux musculaire et pro-
fond, l'insuffisance veineuse chronique étant caractérisée par une défail-
lance de cet effet de pompe musculaire.
Le EP-A-1 240 880 (Stolk) propose à cet effet une orthèse de contention
comprenant dans la région du mollet une zone présentant une élasticité
relative non uniforme le long d'un contour à une altitude donnée, avec no-
tamment une zone à élasticité localement faible ou nulle (c'est-à-dire
moins déformable ou non déformable) en face postérieure dans la région
du mollet, apte à exercer sur le membre inférieur un surcroît de pression
de contention dans cette région. Le but est d'exercer la compression au
niveau du mollet principalement là où elle est efficace, c'est-à-dire en face
postérieure, et non de façon uniforme dans toutes les directions d'un plan
horizontal.
En pratique, une telle orthèse s'avère techniquement très difficile à fabri-
quer, et de plus à l'usage il est difficile de bien positionner la zone à élas-
ticité faible ou nulle exactement dans la région du galbe du mollet, et de
maintenir celle-ci en position de façon durable, l'orthèse ayant tendance à
glisser par rapport au membre sous l'effet combiné des mouvements du
patient et de la pression exercée par le produit sur la jambe.
Le US-A-3 386 270 (Simmons) décrit une orthèse de contention qui, à l'in-
verse de la précédente, cherche à produire une pression la plus uniforme
possible le long d'un contour dans un plan horizontal, notamment au ni-
veau du mollet. Pour cela, l'orthèse comprend en face postérieure dans la
région du mollet une zone comportant une plus grande longueur de fil
élastique, donc localement plus déformable, permettant de compenser la
déformation supérieure résultant du volume du mollet qui, sinon, aurait
engendré à cet endroit un surcroît de pression de contention.
L'un des buts de l'invention est de proposer un moyen permettant d'amé-
liorer le rendement de la pompe musculo-aponévrotique du mollet dans
les pathologies d'insuffisance veineuse chronique, grâce à une orthèse
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compressive mieux adaptée à ce rôle que les orthèses qui ont pu être
proposées jusqu'à présent.
Le point de départ de l'invention réside dans la constatation du fait qu'il
n'est pas démontré que, dans le cas d'une insuffisance veineuse chroni-
que mineure voire modérée sans troubles trophiques, l'on ait besoin
d'exercer à la cheville une pression extérieure, si ce n'est pour respecter
le "principe" de dégressivité.
Ce préjugé, selon lequel le bas devrait exercer une pression maximale à
la cheville puis dégressive de la cheville au mollet ou à la cuisse, repose
sur l'idée qu'en situation orthostatique la pression intraveineuse est dé-
gressive de la cheville au mollet ou à la cuisse, et que l'insuffisance vei-
neuse chronique passe d'abord par la réduction du calibre des veines su-
perficielles ou profondes sous l'effet de la contention élastique exercée
par le bas. Or l'étude de la physiologie veineuse, notamment par les outils
récents de modélisation et de simulation de contentionfcompression, mon-
tre cependant que l'efficacité de la contention/compression réside plutôt
dans l'amélioration du rendement de la pompe musculo-aponévrotique du
mollet.
L'invention propose un orthèse du type général divulgué notamment par le
US-A-3 386 270 (Simmons) précité, c'est-à-dire une orthèse compressive
du membre inférieur en forme d'article tricoté de type bas, chaussette ou
collant, comportant une partie de jambe s'étendant vers le haut à partir de
la cheville, cette partie de jambe étant une partie compressive dont la
structure de maille et le dimensionnement sont choisis de manière à : ap-
pliquer, sur une région de compression de la jambe comprise entre la che-
ville et le genou, une pression de compression thérapeutique une fois l'or-
thèse enfilée sur le membre ; et assurer une répartition homogène des
forces de rappel élastique sur la circonférence de l'orthèse le long d'un
contour correspondant à une section horizontale du membre.
De façon caractéristique de l'invention, la structure de maille et le dimen-
sionnement de la partie de jambe sont choisis de manière que, en outre,
une fois l'orthèse enfilée sur le membre, la pression moyenne Pc exercée
sur le tiers central de ladite région de compression soit supérieure à la fois
à la pression moyenne Pb exercée sur le tiers distal de la région de com-
pression et à la pression moyenne Pd exercée sur le tiers proximal de la
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région de compression. La pression moyenne est la moyenne des pres-
sions de compression localement exercées le long d'un contour à une alti-
tude donnée du membre, et Pc, Pb et Pd sont les pressions exercées aux
altitudes des points respectifs c, b et d du modèle Hohenstein.
L'orthèse de l'invention permet notamment d'exercer la compression prin-
cipalement au niveau où elle est efficace, c'est-à-dire au niveau du mollet,
et non de façon dégressive avec une pression maximale à la cheville.
Il convient au surplus, tant pour le confort du patient que pour l'efficacité
thérapeutique de l'orthèse, d'éviter au-dessous du genou tout effet de gar-
rot qui viendrait contrarier l'amélioration de l'effet de pompe musculaire.
L'orthèse que l'on vient d'exposer est parfaitement adaptée à une indica-
tion d'insuffisance veineuse chronique mineure ou modérée, sans trouble
trophique.
Avantageusement, la structure de maille et le dimensionnement de la par-
tie de jambe peuvent être choisis de manière que :
- la pression moyenne Pc exercée sur le tiers central soit comprise en-
tre 1,5 et 2,5 fois la pression moyenne Pb exercée sur le tiers distal ;
- la pression moyenne Pd exercée sur le tiers proximal soit inférieure à
la pression moyenne Pb exercée sur le tiers distal ;
- la pression moyenne Pc soit supérieure ou égale à 20 mmHg ;
- la pression moyenne Pd soit inférieure à 15 mmHg.
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On va maintenant décrire un exemple de mise en oeuvre du dispositif de
l'invention, en référence au dessin annexé.
La figure unique annexée illustre une série de profils de pression, respec-
tivement pour des bas de compression conventionnels de classes I à III et
pour le bas de l'invention, avec en regard les différents niveaux de la jam-
be auxquels sont mesurées les pressions de compression appliquées.
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L'orthèse de l'invention est une orthèse de type chaussette, bas ou col-
lant, comprenant une partie de jambe s'étendant vers le haut à partir de la
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cheville, et incluant cette région. La partie de jambe est une partie com-
pressive dont la structure de maille et le dimensionnement sont choisis de
manière à appliquer sur la jambe une pression de compression une fois
l'orthèse enfilée sur le membre.
5 La maille peut être du même type que celle des bas de contention/com-
pression conventionnels, par exemple de type tramée, jersey, micromesh
pincée ou flottée, etc., toutes mailles connues en elles-mêmes du spécia-
liste des techniques de tricotage. En ce qui concerne le fil choisi pour le
tricotage de cette orthèse, celui-ci peut être un élasthanne non guipé ou
guipé coton et polyamide, un élasthanne guipé polyamide sans coton, ou
encore un mélange d'élasthanne et d'élasto-diène (latex de caoutchouc
synthétique).
Sous l'effet de l'enfilage sur le membre, le textile tendu exerce une com-
pression résultant de la force de rappel des fibres élastiques qui compo-
sent le matériau. Pour une même dimension de l'article à l'état non tendu,
c'est-à-dire une même section circulaire, avec un matériau qui présente
un coefficient d'élasticité supérieure (ou "renforcée"), l'enfilage sur le
membre produit une force de rappel plus élevée, donc une compression
plus importante se manifestant localement par une composante normale
de pression plus élevée exercée à la surface du membre.
Le choix de la maille et des fils, ainsi que le dimensionnement des diffé-
rentes rangées de maille, sont définis de manière à appliquer des pres-
sions prédéterminées à différentes altitudes de la jambe, par exemple à la
hauteur de la cheville, au départ du mollet, au niveau du mollet, au creux
poplité, etc. jusqu'en haut de cuisse dans le cas d'un bas-cuisse ou d'un
collant. Ces différentes pressions sont définies pour chaque classe de
contention/compression en référence à des gabarits métrologiques tels
que le modèle Hohenstein.
Pour une altitude donnée, la structure de la rangée de mailles assure une
répartition homogène des forces de rappel élastique sur la circonférence
du bas, c'est-à-dire le long d'un contour correspondant à une section hori-
zontale du membre. L'application de ces forces de rappel élastique sur le
périmètre du contour engendre en un point donné, selon la loi de Laplace,
une pression locale inversement proportionnelle au rayon de courbure du
contour en ce point.
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On désignera dans la présente description par "pression moyenne" la
moyenne des pressions de contention/compression localement exercées
le long d'un contour, à une altitude donnée du membre.
Sur la figure 1, on a représenté les valeurs de pression moyenne relevées
aux diverses altitudes de la jambe telles que définies par le modèle Ho-
henstein de jambe de référence, à savoir :
b: au périmètre minimal de la cheville, soit à une altitude z
12 cm par rapport au sol,
bl : à la naissance du tendon d'Achille, à z = 20 cm,
c: au périmètre maximal du mollet, à z = 31 cm,
d: au-dessous du genou, à z = 39 cm,
e: au creux poplité, à z = 45 cm,
f: en milieu de cuisse, à z = 60 cm,
g: en haut de cuisse, à z = 72 cm.
Dans le cas des orthèses conventionnelles, la pression exercée à l'altitude
du point b du modèle Hohenstein, c'est-à-dire au niveau de la cheville, est
la pression prescrite pour la classe de contention/compression choisie (I,
Il, IIi ou IV) cette pression correspondant par ailleurs à la valeur de pres-
sion (théoriquement) la plus élevée exercée sur le membre.
Sur la figure, la caractéristique illustre le profil de pression relevé pour
des
orthèses de classe !(profil AI), de classe Il (profil A2) et de classe III
(pro-
fil A3), et pour une orthèse selon l'invention (profil I).
Ces profils sont définis à partir de valeurs de pression mesurées sur un
gabarit de référence, pressions qui peuvent être relevées au moyen de
capteurs en eux-mêmes classiques (capteurs de type Salzmann ou au-
tres) mesurant la pression produite localement par l'orthèse et délivrant un
signal électrique qui pourra être ensuite converti et traité pour divers cal-
culs et affichages.
Les pressions exercées au niveau du pied, c'est-à-dire pour des altitudes
inférieures à 12 cm, ne sont pas considérées comme significatives dans le
cadre de l'exposé de la présente invention, qui ne concerne que le profil
de pression exercé sur le membre à partir de la cheville et au-dessus.
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Comme on peut le voir sur la figure, les bas conventionnels délivrent un
profil dégressif à partir de la cheville (point b), altitude z = 12 cm), la
pres-
sion la plus élevée étant exercée par l'orthèse sur le membre en cet en-
droit
L'invention propose un nouveau profil de pression qui, au lieu d'être dé-
gressif à partir de la cheville, soit au contraire d'abord progressif jusqu'au
mollet, puis dégressif au-dessus du mollet en allant vers le genou.
Essentiellement, la région R sur laquelle est appliquée la compre'ssion
s'étend du point b (cheville) au point e (au-dessous du genou), et com-
prend un tiers distal RD, un tiers central RC et un tiers proximal RP (les
"tiers" n'étant pas nécessairement d'égale étendue, mais correspondant à
trois zones successives de la région R).
Le bas est conçu pour exercer la compression maximale non plus au ni-
veau de la cheville dans la région distale RD, mais dans la région centrale
RC au niveau du mollet.
La région distale, qui inclut la cheville, est ainsi soumise à une pression
beaucoup plus faible qu'avec un bas conventionnel (par exemple une
pression Pb = 15 mmHg au plus), ce qui permet d'améliorer grandement
l'enfilage et le confort au niveau de la cheville et du pied.
A l'extrémité opposée de la région R, la pression dans la région proximale
RP est également une pression réduite, de manière à délivrer dans cette
région une pression proche de celle d'un textile non médical, par exemple
comprise entre 5 et 10 mmHg, permettant simplement une bonne tenue
de l'orthèse mais n'introduisant aucune gêne pour le patient, notamment
aucun effet de garrot à ce niveau.
La structure de maille et le dimensionnement de la partie de jambe peu-
vent notamment être choisis de manière que, une fois l'orthèse enfilée sur
le membre, la pression moyenne au point c soit comprise entre 1,5 et 2,5
fois la pression moyenne exercée au point b, la pression moyenne au
point c étant de préférence supérieure ou égale à 20 mmHg et celle au
point d inférieure à 15 mmHg.
Dans l'exemple du profil progresso-dégressif illustré, les pressions rele-
vées aux altitudes successives b, b1, c, d et e sont :
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Pb = 15 mmHg - alors que pour des bas conventionnels la pres-
sion à ce niveau peut atteindre 36 mmHg pour des bas de
classe III conformes aux prescriptions réglementaires,
Pbl = 30 mmHg,
Pc = 28 mmHg ,
Pd = 8 mmHg,
Pe = 5 mmHg .
On observe ainsi une très rapide augmentation de la pression de com-
pression avec l'altitude, pression qui atteint un maximum en plateau dans
la région du mollet (points b1 et c), pour ensuite diminuer très rapidement
dans la région proximale jusqu'à une valeur très faible, non thérapeutique,
inférieure aux pressions généralement délivrées par les bas convention-
nels. Le confort est donc également accru à ce niveau.
Ces faibles pressions au niveau tant de la cheville qu'au-dessous du ge-
nou sont susceptibles d'améliorer notablement l'observance de la com-
pression veineuse élastique, et donc l'efficacité thérapeutique à long
terme du traitement.
