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WO 2018/104676 1
PCT/FR2017/053448
Dispositif intrabuccal à paire de gouttières dentaires articulées
La présente invention concerne des gouttières dentaires destinées à
être disposées sur les arcades dentaires des mâchoires inférieure et
supérieure d'un sujet et reliées par des bielles fixées à des dispositifs
d'attache adaptés pour ces bielles.
On connaît par le document EP 2 143 397 un dispositif intrabuccal
comportant une paire de gouttières dentaires destinées à être disposées sur
les arcades dentaires des mâchoires inférieure (mandibule) et supérieure
(maxillaire) d'un sujet, définissant un plan médian, comprenant deux pivots
latéraux sur chaque gouttière, et deux bielles sensiblement rigides en
position vestibulaire reliant latéralement respectivement un pivot d'une
gouttière à un pivot de l'autre gouttière, dans laquelle les pivots sont
perpendiculaires au plan médian sur chaque gouttière et où chaque bielle est
composée d'une partie centrale définissant un axe et de deux pattes
d'extrémité définissant chacune un plan, les deux dits plans définis par les
pattes d'extrémité étant distincts et parallèles au plan médian précité, ledit
axe de la partie centrale coupant ces deux plans sous un angle non nul.
Un tel dispositif intrabuccal est particulièrement adapté pour le
traitement des problèmes d'apnée du sommeil et de ronflement, en
permettant, grâce aux deux bielles reliant entre elles les deux gouttières
respectivement maxillaire et mandibulaire, de générer une force propulsive
mandibulaire orientée selon la direction de la propulsion mandibulaire, de
manière à maintenir un décalage de la mandibule vers l'avant du maxillaire,
tout en autorisant des mouvements de latéralité. On parle alors d'orthèse
d'avancée mandibulaire.
Un problème qui se pose généralement est l'adaptation d'une
gouttière aux différentes formes et dimensions d'arcades et de dents des
individus, tout en permettant d'obtenir une bonne rétention en bouche par
serrage de la gouttière sur l'arcade dentaire.
Pour résoudre ce problème, on connaît actuellement des gouttières
dentaires qui sont réalisées dans deux matières de propriétés différentes.
Ainsi, les deux gouttières d'arcades sont réalisées chacune en une coque
externe en un matériau sensiblement rigide formant un canal continu à
section en U, cette coque externe étant remplie d'une matière d'empreinte
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en un matériau thermoformable relativement souple. Le matériau
thermoformable formant une matière d'empreinte remplissant la coque
externe est destiné à se conformer aux dents de l'arcade sur laquelle est
appuyée la gouttière. Cette adaptation à la forme des dents permet aux
gouttières d'être maintenues sur les arcades dentaires, afin que le dispositif
puisse rester en place sur toute la durée pendant laquelle il doit être porté
et
procurer ainsi l'efficacité attendue. La matière d'empreinte des dents permet
également de répartir les efforts de tenue sur les dents et ainsi d'éviter les
douleurs dentaires pour un maximum de confort.
La coque externe, réalisée dans une matière plastique relativement
rigide, permet quant à elle de procurer la rigidité essentielle à la stabilité
dimensionnelle et à la durée de vie du dispositif dans le temps.
Cette rigidité est donc essentielle, mais elle implique toutefois de
devoir définir une forme unique d'arcade dentaire. Or, il existe une grande
variété de formes d'arcades dentaires plus ou moins courbes ou larges.
Aussi, afin que la forme unique de gouttière rigide puisse s'adapter à toutes
les formes d'arcades dentaires, il faut disposer de plusieurs modèles de
gouttières de forme et dimensions différentes adaptées précisément à la
denture du patient, ou bien définir une forme unique moyenne susceptible
de s'adapter au plus grand nombre. Aussi, on définit classiquement une
courbure moyenne pour les gouttières et on prévoit une largeur de gouttière
(i.e. largeur d'insertion des dents) permettant de recouvrir largement
l'arcade dentaire de façon à ce que les arcades dentaires qui s'éloignent de
la courbure moyenne imposée par la coque externe relativement rigide
puissent s'y insérer, et ainsi obtenir un dispositif plus ou moins universel.
Cependant, la largeur importante de la zone d'insertion des dents
requise par cette solution génère un volume important dans la bouche,
rendant le port du dispositif inconfortable.
Aussi, l'invention a pour but de proposer un dispositif intrabuccal à
paire de gouttières dentaires et bielles associées, dont les gouttières
permettent une parfaite adaptation aux différentes formes d'arcades
dentaires des patients, permettant ainsi son implantation sur sensiblement
tous les types d'arcades dentaires, tout en permettant de conserver la
rigidité
nécessaire à la stabilité dimensionnelle et à la durée de vie du dispositif.
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L'invention atteint son but grâce à un dispositif intrabuccal à paire de
gouttières dentaires, les gouttières définissant un plan sagittal médian,
chaque gouttière comprenant deux attaches latérales transversales,
antérieures ou postérieures destinées à articuler les extrémités de deux
bielles sensiblement rigides destinées à être disposées en position
vestibulaire et reliant latéralement respectivement une attache antérieure
d'une gouttière à une attache postérieure de l'autre gouttière, chaque
gouttière comprenant une coque externe en un matériau plastique rigide
présentant une section en U et une forme générale de V arrondi dont les
branches se rejoignent en partie antérieure de la coque externe, la coque
externe étant destinée à être remplie d'une matière déformable d'empreinte
pour les dents, caractérisé en ce que la partie antérieure de la coque externe
de chaque gouttière comporte une partie tronquée se présentant sous la
forme d'au moins une encoche allongée s'étendant radialement d'un bord
de la coque externe vers un bord opposé en laissant une partie de matière
entre une extrémité de l'encoche et le bord opposé, de façon à créer une
zone de flexion apte à procurer une certaine flexibilité à la coque externe
dans un plan orthogonal au plan sagittal médian par rapprochement ou
écartement des branches du V de la coque externe, la coque externe étant
pourvue d'une empreinte de forme oblongue ménagée en partie antérieure
sur la face externe de la coque externe et s'étendant de part et d'autre de
l'encoche allongée, pour coopérer avec une cale rapportée apte à assurer
une fonction de butée mécanique propre à boquer la flexion de la coque
externe à une courbure donnée lorsque la cale rapportée est fixée dans
l'empreinte.
Grâce à cet agencement dans la partie antérieure de la coque externe
rigide, on peut modifier la courbure de la gouttière sous l'effet d'une
pression appliquée manuellement au niveau des extrémités libres des
branches du V (extrémités postérieures de la gouttière), sans occasionner de
rupture et cela de manière répétée, puis rétablir la rigidité de l'ensemble de
la gouttière à une courbure souhaitée grâce à la cale rapportée venant se
fixer sur l'empreinte correspondante de la coque externe. Ainsi, un
utilisateur peut essayer plusieurs courbures de gouttière, de façon à
déterminer la courbure qui correspond le mieux à la forme de son arcade
dentaire.
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De préférence, la cale rapportée appartient à un jeu de cales
rapportées de formes différentes, destinées à s'adapter à différentes
courbures de la coque externe.
Avantageusement, la cale rapportée peut être constituée d'une pièce
monobloc en matière plastique rigide.
Avantageusement, la cale rapportée affleure avec la face externe de
la coque externe lorsqu'elle est fixée dans l'empreinte.
De préférence, l'encoche allongée est centrée sur le plan sagittal
médian.
Avantageusement, l'encoche allongée s'étend du bord extérieur
radialement vers le bord intérieur de la coque externe.
De préférence, la cale rapportée est fixée par clipage sur l'empreinte.
Avantageusement, le dispositif comprend une gouttière test
comprenant des moyens de montage par clipage amovible de la cale
rapportée sur l'empreinte, pour sélectionner la cale rapportée dans le jeu de
cales rapportées de formes différentes au cours d'une phase de
détermination de la courbure adaptée à l'utilisateur.
Avantageusement, le dispositif comprend des moyens de montage
par clipage irréversible de la cale rapportée sélectionnée sur l'empreinte de
la gouttière destinée à l'utilisation finale.
Avantageusement, chaque attache et chaque extrémité de bielle
comporte des moyens de montage en pivotement de l'une sur l'autre, les
moyens de montage de deux des attaches antérieures ou postérieures et les
extrémités de bielles associées comprenant une liaison rotule permettant un
débattement latéral de la bielle.
D'autres caractéristiques et avantages de l'invention ressortiront
clairement de la description qui est faite ci-après d'un mode de réalisation
particulier de l'invention présenté à titre indicatif et nullement limitatif,
en
référence aux dessins annexés, dans lesquels:
La figure 1 est une vue schématique en perspective d'un dispositif
conforme à l'invention.
La figure 2 est une vue de dessous en perspective de la gouttière
supérieure (maxillaire) de la figure 1, sans la cale rapportée.
La figure 3a et 3b sont des vues de détail en perspective illustrant
des exemples de cales rapportées de différentes formes.
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Le dispositif 1 comprend deux gouttières 10, 11 respectivement une
gouttière 10 pour l'arcade dentaire de la mâchoire supérieure (ou
maxillaire) et une gouttière 11 pour l'arcade dentaire de la mâchoire
inférieure (ou mandibulaire). Les deux gouttières 10, 11 sont symétriques
par rapport au plan sagittal médian P du sujet et sont constituées d'une
coque externe 100, 110 en matière plastique rigide, ayant chacune
sensiblement une forme de canal creux à section en U. Le plan d'extension
et de contact des gouttières, défini entre les gouttières supérieure 10 et
inférieure 11 est défini comme un plan transversal orthogonal au plan P. Les
deux gouttières sont destinées à accueillir dans leur canal une matière
souple 40 en un matériau thermoformable destinée à prendre l'empreinte
des dents, par exemple en EVA (éthylène-acétate de vinyle).
La coque externe 100, 110 constituant chaque gouttière 10, 11 a
sensiblement la forme générale d'un V dont l'angle inférieur est arrondi et
dont les branches se rejoignent en partie antérieure 10a, 11 a de la
gouttière.
Comme cela est visible sur la figure 1, la coque externe 100 de la gouttière
supérieure 10 présente un fond interne 101 sensiblement plat, qui est
entouré de parois extérieure 102 et intérieure 103 sensiblement disposées
verticalement, s'étendant en regard l'une de l'autre depuis le fond interne
101 et délimitées respectivement par un bord extérieur 102a et un bord
intérieur 103a. Plus précisément, chaque paroi extérieure 102 et intérieure
103 présente une section courbe, s'étendant sensiblement en partie
antérieure 10a de la gouttière, entourée de deux prolongements latéraux
symétriques sensiblement rectilignes ou de très grand rayon de courbure.
Les parois extérieure 102 et intérieure 103 de la coque externe 100
ménagent entre elles une largeur de gouttière allant d'une valeur minimale
en partie antérieure 10a de la gouttière à une valeur maximale aux
extrémités postérieures. La coque externe 110 de la gouttière inférieure 11
présente une configuration similaire à celle de la coque externe de la
gouttière supérieure qui vient d'être décrite.
Compte tenu de la nature relativement rigide de la matière
constituant la coque externe des gouttières, si celle-ci était continue, elle
serait, de par sa géométrie, sensiblement indéformable. Au contraire, et
comme il apparaît plus clairement à la figure 2 illustrant la gouttière
supérieure 10 de la figure 1 isolée prise en vue de dessous, la coque externe
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rigide 100 de la gouttière supérieure 10 comprend une partie tronquée dans
sa partie antérieure 10a, et uniquement dans sa partie antérieure 10a, cette
partie tronquée se présentant sous la forme d'une encoche allongée 104 qui
s'étend radialement du bord extérieur 102a de la coque externe 100 vers le
bord opposé, soit vers le bord intérieur 103a de la coque externe 100, en
laissant une partie de matière dans une zone 105 s'étendant entre une
extrémité 104a de l'encoche 104 et le bord intérieur 103a. Autrement dit,
l'encoche 104 s'étend dans la largeur de la gouttière dans sa partie
antérieure 10a, préférentiellement depuis la paroi extérieure 102a vers la
paroi intérieure 102b. L'évidement ainsi créé par l'encoche allongée 104
dans la coque externe s'étend préférentiellement sur au moins 70% et plus
préférentiellement encore sur au moins 90% de la largeur de la gouttière.
Aussi, la partie de matière restant dans la zone 105 délimitée par l'extrémité
de l'encoche 104 et le bord intérieur 102b est essentiellement constituée par
la portion de la paroi intérieure 102 s'étendant dans cette zone en regard de
l'encoche allongée 104 et éventuellement par une faible partie du fond de la
coque externe. L'encoche allongée 104 est par ailleurs centré sur le plan
sagittal médian P et s'étend de part et d'autre du plan sagittal médian.
Cette partie tronquée aménagée en partie antérieure 10a de la coque
externe 100 grâce à l'encoche 104 s'étendant dans la largeur de la gouttière,
permet ainsi de créer une zone de flexion permettant de procurer une
certaine flexibilité à la coque externe 100 dans le plan orthogonal au plan
sagittal médian P, par rapprochement ou écartement des branches du V de la
coque externe 100. En effet, la partie de matière restant dans la zone 105 a
une dimension telle qu'elle permet de pouvoir modifier la courbure de la
coque externe 100 sous l'effet d'une pression appliquée sur les extrémités
postérieures de la coque externe, comme symbolisé par les flèches Fi et F2
à la figure 2, et cela sans occasionner de rupture. Par ailleurs, en dehors de
la partie antérieure 10a, la coque externe 100 est continue sur toute la
gouttière, de sorte à procurer la rigidité requise.
En outre, comme illustré à la figure 2, la coque externe 100 comporte
sur sa face externe, en partie antérieure, une empreinte 106 de forme
oblongue, formée dans l'épaisseur de la face externe de la coque externe
100, de façon à s'étendre de part et d'autre de l'encoche allongée 104.
Autrement dit, l'empreinte 106 chevauche l'encoche allongée 104 sur
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préférentiellement toute son étendue. L'empreinte 106 est destinée à
recevoir une cale rapportée 50, de forme complémentaire à celle de
l'empreinte 106, qui, lorsqu'elle est logée dans l'empreinte, va assurer une
fonction de butée mécanique propre à boquer la flexion de la coque externe
100 à une courbure donnée. Autrement dit, la courbure de la gouttière est
modifiée, en particulier réduite, sous l'effet de la pression exercée aux
extrémités postérieures de la gouttière, puis est figée à l'aide de la cale
rapportée 50 venant se fixer dans l'empreinte 106, de manière à rétablir la
rigidité de l'ensemble de la gouttière, la coque externe étant par ailleurs
continue sur tout le reste de la gouttière. Comme illustré à la figure 3a, la
cale rapportée 50 est constituée d'une pièce monobloc, de forme générale
oblongue, en matière plastique rigide, par exemple réalisée dans la même
matière que celle utilisée pour réaliser la coque externe des gouttières.
La cale rapportée 50 est préférentiellement fixée par clipage sur
l'empreinte 106. Par exemple, comme l'illustre la figure 3a, la cale
rapportée 50 peut être assemblée sur l'empreinte 106 par clipage de parties
de forme complémentaire 51, 106a agencées respectivement sur des
surfaces de la cale rapportée 50 et de l'empreinte 106 destinées à venir en
regard l'une de l'autre lors de l'assemblage de la cale rapportée sur
l'empreinte 106.
Avantageusement, pour ne pas nuire au confort dans la bouche de
l'utilisateur, la cale rapportée 50 affleure avec la face externe de la coque
externe 100 lorsqu'elle est fixée dans l'empreinte 106, de sorte qu'une fois
mise en place, elle se confonde complètement avec la face externe de la
coque externe, rendant sa présence transparente pour l'utilisateur.
Le but ainsi recherché est de permettre à l'utilisateur de tester
plusieurs courbures de la gouttière pour déterminer la courbure la mieux
adaptée à la forme de son arcade dentaire. Aussi, la cale rapportée
appartient à un jeu de cales rapportées de formes différentes, comme illustré
par les exemples de cales rapportées 50, 50' montrés aux figures 3a et 3b,
qui sont destinées à s'adapter à différentes courbures de la coque externe.
En effet, lorsque l'on vient modifier la courbure de la coque externe, celle-
ci subit une déformation en particulier dans sa partie antérieure et partant,
l'empreinte 106 va prendre différentes formes, sous l'effet de la courbure
appliquée. Aussi, le jeu de cales rapportées est destiné à prévoir des cales
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rapportées de formes différentes susceptibles de correspondre à la forme
prise par l'empreinte 106 sous l'effet de la courbure.
On prévoit dans un premier temps correspondant à une phase de
détermination de la courbure la mieux adaptée à l'utilisateur, d'utiliser une
gouttière test, présentant une coque externe comportant exactement les
mêmes caractéristiques que celles qui viennent d'être décrites. On prévoit
simplement que les moyens de montage par clipage de la cale rapportée sur
la coque externe soient amovibles, de façon à ce que les différentes cales
testées puissent être aisément clipées et déclipées, pour sélectionner la cale
rapportée adéquate dans le jeu de cales rapportées de formes différentes. On
peut ainsi tester plusieurs courbures à l'aide du jeu de cales rapportées de
formes différentes, en positionnant la gouttière test sur l'arcade dentaire de
l'utilisateur pour chaque cale rapportée testée.
Lorsqu'on constate que la courbure obtenue est adaptée à
l'utilisateur, on identifie la cale rapportée correspondante dans le jeu de
cales rapportées et on fixe celle-ci sur la gouttière destinée à l'utilisation
finale. On prévoit avantageusement que les moyens de montage par clipage
de la cale rapportée sélectionnée sur la coque externe soient irréversibles,
de sorte que la cale rapportée ne puisse pas se détacher en cours
d'utilisation et éviter ainsi tout risque d'ingestion ou d'étouffement pour
l'utilisateur.
Lorsque la courbure pour la gouttière destinée à l'utilisation finale a
été ainsi déterminée, on peut remplir la coque externe de la matière
d'empreinte pour l'adaptation de cette matière de remplissage de la
gouttière à la forme des dents.
Comme illustré à la figure 1, la gouttière 11 de l'arcade inférieure est
représentée en avancée par rapport à la gouttière 10 de l'arcade supérieure.
Les deux gouttières 10 et 11 sont reliées par deux bielles 20
articulées chacune à leurs deux extrémités sur des attaches latérales
transversales antérieure 30a et postérieure 30p, liées respectivement à une
gouttière d'arcade 10 ou 11, et venant de moulage avec les coques externes
des gouttière, permettant d'y attacher de façon articulée, simple et amovible
les extrémités des bielles. L'exemple de la figure 1 concerne un système
d'avancement de la mâchoire inférieure en propulsion, dans lequel les
attaches antérieures 30a sont positionnées sur la gouttière inférieure 11 et
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les attaches postérieures 30p sont positionnées sur la gouttière supérieure 10
(par opposition à un système en traction, où les attaches antérieures sont
situées au niveau de la gouttière supérieure et les attaches postérieures au
niveau de la gouttière inférieure). Par attache latérale transversale, on
entend que l'axe d'articulation qu'elle définit en coopération avec
l'extrémité de bielle associée est transversal au plan sagittal médian, et de
préférence orthogonal à lui (c'est-à-dire de nature à former pour la bielle un
axe de pivotement orthogonal audit plan sagittal) lorsque les gouttières
présentent leur courbure nominal, c'est-dire qui n'a pas été modifiée comme
ù) expliqué précédemment. Les bielles 20 sont en position vestibulaire,
latérale
aux mâchoires. Chaque bielle, réalisée en matière plastique rigide moulée,
est constituée d'une partie centrale 21 définissant un axe et de deux pattes
d'extrémité 22 définissant chacune un plan, les deux plans définis par les
pattes d'extrémité étant distincts et parallèles et l'axe de la partie
centrale
coupant ces deux plans sous un angle non nul. Comme expliqué dans le
document EP 2 143 397 cité en préambule, une telle configuration de bielle
permet d'exercer une meilleure poussée d'une mâchoire sur l'autre. En
outre, comme dans l'invention du document EP 2 143 397, les deux bielles
appartiennent à un jeu de plusieurs bielles de longueurs différentes,
20 destinées à s'adapter à différentes avancées d'une mâchoire par rapport à
l'autre.
Comme il va être expliqué, on prévoit deux moyens différents de
montage en articulation des bielles 20 sur les attaches antérieures et
postérieures, de façon à permettre une tenue optimale des bielles, y compris
dans des situations où les différences de courbure entre les deux gouttières
est importante, en particulier lorsque le rayon de courbure de la gouttière
inférieure est très faible relativement au rayon de courbure de la gouttière
supérieure, auquel cas les plans d'attache des extrémités respectives de la
bielle se retrouvent décalés.
Pour ce faire, dans l'exemple de la figure 1 illustrant les deux
gouttières avec les attaches latérales transversales articulant les deux
bielles
en propulsion, les moyens de montage des attaches antérieures 30a et des
extrémités de bielles associées sont à encliquetage élastique transversal et
mettent avantageusement en oeuvre une liaison rotule, de sorte à permettre
un débattement latéral de la bielle par rapport à la gouttière, et partant une
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adaptation aux différences de courbure. Aussi, la liaison rotule mise en
oeuvre entre les attaches antérieures de la gouttière inférieure et les
extrémités de bielles associées dans le système d'avancée mandibulaire en
propulsion de la figure 1, permet une fixation efficace des bielles quelles
que soient les différences de courbure entre les gouttières inférieure et
supérieure. La liaison rotule des moyens de montage entre les attaches
antérieures et les extrémités de bielles associées est par exemple réalisée
par
l'emboîtement d'une extrémité sphérique (non visible) de l'attache 30a dans
une cavité 22a portée par l'extrémité de bielle. Ces moyens de montage
formant une liaison rotule sont avantageusement à encliquetage transversal,
c'est-à-dire dans l'axe transversal des attaches.
Les moyens de montage des attaches postérieures 30p et des
extrémités de bielles associées sont quant à eux à verrouillage radial à
anneau ouvert, comme décrit dans le document de brevet FR2993769, du
même demandeur. Ainsi, la bielle 20 présente une extrémité 22p à profil
circulaire ouvert sur une section suffisante, de manière à pouvoir être
engagée sur une gorge 41, pourvue de méplats parallèles opposés 43, d'un
pivot formé sur l'attache postérieure 30p (figure 2). On appelle donc ici
verrouillage radial à anneau ouvert le type de montage pivotant obtenu en
faisant coopérer une attache postérieure ainsi configurée et une extrémité de
bielle à anneau ouvert, l'attache postérieure présentant selon une certaine
orientation une dimension transversale plus petite que l'ouverture de
l'anneau, et selon les autres orientations une dimension transversale plus
grande que l'ouverture de l'anneau, de sorte que l'anneau ouvert peut être
introduit dans une orientation radiale précise par rapport à l'attache
postérieure, et une fois qu'il y a été introduit, il peut y tourner mais est
bloqué transversalement tant qu'il ne retrouve pas son orientation
d'introduction. L'orientation radiale d'introduction (par rapport à l'axe
d'articulation) est choisie pour correspondre à une position radiale de la
bielle par rapport à la gouttière très différente de la position de travail de
la
bielle une fois montée (c'est-à-dire fixée sur ses deux attaches antérieure et
postérieure). Dans la position montée de la bielle, le verrouillage à anneau
ouvert verrouille solidement la bielle sur l'attache.
